Fracturas de CADERA (Clasificación y manejo clínico)

qué son las fracturas de cadera
Fuente: Wikipedia

Las fracturas de cadera son un problema de gran importancia ya que representa la causa de hospitalización más frecuente de índole ortopédica. Estas afectan en especial a los pacientes de la tercera edad y muchas veces pueden resultar en problemas que van más allá de la traumatología, pudiendo involucrar otras disciplinas como lo son la medicina interna, psiquiatría, la fisioterapia y la terapia ocupacional.


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Es importante entender la naturaleza de estas lesiones y elaborar un plan de resolución adecuado, dado que estas fracturas suelen ser incapacitantes y acarrean grandes gastos económicos que, en conjunto, impactan la calidad de vida del paciente.

De acuerdo a un estudio realizado por la Universidad de Carabobo en Venezuela “La incidencia por fracturas de cadera ha sido estimada en 9.6 por día (16.3/100 mil habitantes) con una mortalidad de 17% en los primeros 4 meses”.

 Epidemiología

epidemiología de las fracturas de cadera
A medida que se envejece aumenta el riesgo de padecer de esta patología. . Fuente: Medium

 La incidencia de estas fracturas incrementa con la edad, el 90% de los casos sucede en pacientes mayores de 50 años, con mayor presentación a los 80 años y en un 80% de los casos, en mujeres.

En su mayoría ocurren por caídas o tropiezos, aunque hay un pequeño porcentaje que no tiene un traumatismo como antecedente. Las fracturas de cadera tienen un origen multifactorial dado por la pérdida de los reflejos protectores y por la disminución de la fortaleza ósea.

¿Cuáles son los factores de riesgo de las fracturas de CADERA?

factores de riesgo de fracturas de cadera
Ser mujer, de raza blanca, mayor de 50 años, consumidora excesiva de cafeína y el sedentarismo, son factores de riesgo para fracturas en cadera. Fuente: indiamart.
  • Ser mujer de raza blanca.
  • Antecedente familiar de madre con fractura de cadera.
  • Consumo excesivo de alcohol y cafeína, sedentarismo, bajo peso corporal, estatura alta, fractura de cadera previa, uso de drogas psicotrópicas, residencia en institutos, dificultad visual, demencia y osteoporosis.

Presentación clínica

presentación clínica
Presentación típica del paciente con fractura de cadera, acortamiento de un miembro inferior, rotación externa del pie y aducción de la extremidad. Fuente: Nursing Health Assessment

Usualmente el paciente refiere dolor severo en la cadera afectada y limitación funcional. Al examen físico, el miembro inferior afectado estará acortado y en rotación externa, lo que limitará los movimientos de rotación y flexión pasiva y activa. Algunos pacientes presentarán irradiación del dolor a la zona glútea, muslos, rodilla, ingle o espalda. Concomitantemente puede presentar esguinces y lesiones o laceraciones en piel y cuero cabelludo.

El diagnóstico se confirma con una radiografía AP y lateral de la pelvis.

3 importantes clasificaciones 

clasificación fracturas de cadera
Visión general esquemática de las partes de un hueso largo. La metáfisis es la zona intermedia entre diáfisis y epífisis. Fuente: partesdel
  1. Según sitio anatómico
según sitio anatómico
Fuente: ChuletasMedicas.

Por lo general son fracturas del fémur proximal.

  • Intracapsulares: Ocurren dentro de la cápsula de la articulación. Esta son: fracturas de la cabeza femoral, subcapitales, transcervicales o medio cervicales y basicervicales. Sus complicaciones más comunes son la necrosis avascular de la cabeza del femoral, cambios degenerativos tardíos y pobre anclaje para los dispositivos de fijación.
  • Extracapsulares: Son pertrocantéricas si ocurren en la metáfisis del hueso y son subtrocantéricas si ocurren debajo del trocánter menor. Sus complicaciones constituyen la no unión o mal unión de dispositivos de fijación y hematomas.

2. Según Garden, las fracturas de cuello femoral se clasifican en:

 

Clasificación según Garden
Fuente: Publicado por Gerardo Portalatin en slideplayer.
  • Tipo I: Impactación en valgo de la cabeza femoral.
  • Tipo II: Fractura completa, no desplazada.
  • Tipo III: Desplazamiento en varo de la cabeza femoral.
  • Tipo IV: Pérdida completa de continuidad entre ambos fragmentos.

Por otro lado, las fracturas pertrocantéreas se clasifican de acuerdo a Tronzo en:

 

clasificación de Tronzo.
Clasificación de Tronzo. Presentación de
Farley Montesdeoca. Fuente: slideshare.

La fractura conminuta es aquella en la que el hueso se fractura en dos o más fragmentos.

  • Tipo I: Fractura trocantérica incompleta.
  • Tipo II: Fractura de ambos trocánteres sin conminución.
  • Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento del trocánter menor, punta inferior del cuello dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral, pared posterior conminuta.
  • Tipo IV: Fractura conminuta con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis, hacia medial; mayor conminución posterior.
  • Tipo V: Trocantérica con oblicuidad invertida al rasgo de la fractura, diáfisis desplazada hacia dentro.

 Manejo de las fracturas de cadera

manejo clínico fracturas de cadera
Las fracturas de cadera ameritan evaluación por un traumatólogo. Fuente: pixabay.

En la práctica moderna, la mayoría de las fracturas se debe tratar con cirugía y deben ser movilizadas sin restricción tan pronto como el paciente sea dado de alta.

Estos cuidados pueden resumirse en tres etapas: el cuidado pre-operatorio, la cirugía o el tratamiento conservador y la rehabilitación/prevención de recaídas.

  1. Cuidados pre-operatorios

Tras el evento traumático, aparecen una serie de signos y síntomas que deben ser tratados con prontitud; el primero de ellos es el dolor y puede ser controlado mediante el bloqueo de un nervio por anestésicos.

En segundo lugar, debe realizarse la fluidoterapia, dado el compromiso vascular que puede surgir como complicación de las fracturas intracapsulares. Se debe considerar que las fracturas de cadera pueden ocasionar shock hipovolémico en los ancianos y  la tracción de la extremidad ya no está indicada.

  1. Cirugía o tratamiento conservador

La cirugía debe ser realizada en un período menor a 48 horas de la admisión del paciente, dado que los retrasos tienden a incrementar la incidencia de complicaciones tales como escaras, neumonías y eventos tromboembolicos.

De acuerdo a estudios de meta-análisis Cochrane, la anestesia espinal no tiene más beneficios que la anestesia general, los antibióticos profilácticos están indicados y una de serie implantes o prótesis son preferidos de acuerdo al tipo de fractura.

¿Qué herramientas usan en la operación de fracturas de cadera?

 

cirugía fracturas de cadera
Tornillo de compresión dinámica de cadera (DHS). Fuente: García M, César, & Ortega T, Dulia. (2005). ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS DE USO HABITUAL EN FRACTURAS DEL ESQUELETO APENDICULAR: EVALUACION RADIOLOGICA (scielo.conicyt.cl)

Para las fracturas trocantéricas se prefiere un tornillo deslizado de compresión dinámica (sliding hip screw).   

Para las fracturas intracapsulares se debe utilizar una fijación no desplazada o hemiartroplastia. Las fracturas desplazadas intracapsulares deben ser tratadas por fijación interna o artroplastia.

Más allá del implante utilizado, la técnica quirúrgica y su eficacia, el objetivo de la intervención es permitir la movilidad de el paciente movilizarse lo más temprano posible, post-cirugía.

  1. Rehabilitación y prevención de recaídas

En primer lugar, en el cuidado post-operatorio debe considerar el uso de oxígeno terapia, fluidoterapia, un buen soporte nutricional, manejo del dolor y  de las zonas cutáneas expuestas a la presión. Estos factores permitirán una recuperación más satisfactoria y la movilización del paciente.

Conclusión

Resulta fundamental conocer la epidemiología y presentación clínica de las fracturas de cadera para posteriormente identificar su origen y clasificarlas. De acuerdo al diagnóstico, se podrá elegir un plan de resolución óptimo para el manejo de este tipo de traumatismos, que pueden dejar al paciente con algún grado de discapacidad o con pérdida total de su independencia. El resultado satisfactorio del tratamiento no solo se refleja en la recuperación funcional del miembro afectado sino también en la prevención de futuras fracturas.

Fracturas de CADERA (Clasificación y manejo clínico)
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