Leishmaniasis, una enfermedad peculiar, causada por el parásito Leishmania spp. y transmitida a través de los  flebótomos, Lutzomyia spp. El parásito es intracelular y es capaz de replicarse en el sistema fagocítico mononuclear. Entonces, la respuesta inmunitaria detonada en contra del parásito determinará el curso de la enfermedad.

ciclo
cortesía de: Cdc.gov

Es una enfermedad zoonotica, transmitida naturalmente entre animales y de forma ocasional al hombre. Puede afectar a perros y otros animales silvestres.

En Venezuela su vector es Lutzomyia longipalpis y Lutzomyia amazonensis.. Las especies pueden variar de acuerdo a la localización geográfica.

Especies de Leishmania

La especie Leishmania infantum es responsable por la Leishmaniasis cutáneo difusa, la Leishmania amazonensis, Leishmania mexicana y Leishmania venezuelensis por la Leishmaniasis cutáneo localizada y la Leishmania braziliensis por la Leishmaniasis cutáneo mucosa, esta última siendo la más común en Venezuela. La Leishmania infantum es responsable por la forma visceral.

Luego de la infección, los promastigotes, la forma parasitaria transmitidas por el vector, son fagocitados por los macrófagos del huésped. Una vez dentro de estas células se transforman en amastigotes. Los parásitos pueden permanecer en la piel o dispersarse a la mucosa o a órganos internos provocando las formas características de la enfermedad.

Las formas características de la leishmaniasis (o leishmaniosis) son:  

Leishmaniasis cutánea localizada

piel
cortesía de wikimedia commons

La lesión característica, es una pápula eritematosa en el sitio de inoculación. Luego de dos a tres meses, tal lesión se convierte en una úlcera cuya forma o tamaño puede ser variable, redondeada, bordes eritematoso, infiltrados, elevados e endurados, su fondo es limpio no purulento y con escasa secreción serosa, descrita como de aspecto granuloso o hemorrágico. La piel peri-lesional o circundante.  No dolorosas. la lesión podría resolverse espontáneamente dejandonos una cicatriz hipocrómica.

La lesión la encontraremos principalmente en las extremidades, relacionada con la picadura del mosquito vector.

La respuesta inmunitaria es mayor para linfocitos th1 que para linfocitos th2.

El paciente se presentará con la clásica úlcera con adenopatías, asintomático y que puede resolver a los 2 o 3 meses. La úlcera puede tener los siguientes patrones:

  • Esporotricoide:

Tiene un trayecto lineal

  • Piodermoide:

Se presenta como un nódulo duro doloroso con supuración central.

  • Cromomicoide:

Son lesiones vegetantes, parecidas a sifiloides de fondo necrótico.

Leishmaniasis cutáneo mucosa

leishmania
cortesia de: https://www.who.int/leishmaniasis/mucocutaneous_leishmaniasis/en/

Esta variedad de la enfermedad comprende una secreción mucosa, unilateral al principio con expulsión de moco, sangre y algunas costras durante meses y años.

El cartílago nasal puede perforarse, mostrando una abertura de tamaño variable con bordes irregulares y congestión importante, hay una vegetación de costras de aspecto acaramelado o melicéricas. No afecta la porción ósea

Características:

El paciente se presenta con una lesión en la mucosa que progresa hasta comprometer la nasofaringe perforando el tabique. La nariz adopta una forma que asemeja a la de un camello. Hay un compromiso funcional importante, caracterizado por la dificultad para la respiración, la fonación e incluso de la deglución. Puede estar asociado a enfermedades respiratorias y a déficits nutricionales.

La respuesta inmunitaria en este caso es para linfocitos th 1 mayor que para linfocitos th2 pero en menor grado que en la que se evidencia en la leishmaniasis cutáneo localizada.

Leishmaniasis cutáneo difusa

Se caracteriza por múltiples nódulos en el cuerpo, infiltrativos y no dolorosos.

En la leishmaniasis cutáneo difusa, la respuesta de linfocitos es mayor para el subtipo Th2 que para Th1 a diferencia de los otros tipos de leishmaniasis.El paciente suele mostrarse asintomático.

Leishmaniasis visceral

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cortesía de: https://www.who.int/leishmaniasis/mucocutaneous_leishmaniasis/en/

También llamada Kala – Azar, es la forma más severa de la enfermedad y potencialmente fatal. Puede asemejar otras condiciones como la histoplasmosis o el cáncer. Afecta a pacientes inmunodeprimidos. Se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, anorexia, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatías. Pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Puede cursar con ictericia, hemorragia y alteraciones gastrointestinales. Existen complicaciones importantes como el síndrome post kala azar, que consiste en la aparición de lesiones múltiples nodulares luego de meses de haber padecido la leishmaniasis visceral.  Puede ser útil demostrar la presencia de amastigotes en médula ósea, pero aún más determinar anticuerpos.

Diagnóstico

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cortesía de: pixabay

El diagnóstico puede ser realizado mediante la observación directa del parásito en muestras del paciente o indirectamente mediante pruebas inmunológicas, como el ELISA, la PCR o la IFI.

Directo:

Se realiza un frotis por aposición de un muestra de los bordes de la lesión. Se colorea con la tinción de Giemsa. De ser positiva, se observaran los amastigotes intracelulares.

Reacción de Montenegro:

Se trata de una prueba de antígeno anticuerpo, en la cual se inocula en el antebrazo el antígeno leishmanina. Cuando esta es cutáneo localizada, se evidencia una induración mayor a 5 milímetros. Puede permanecer así meses, años y toda la vida. Cuando la leishmaniasis es cutáneo difusa, la reacción es negativa dada la ausencia de respuesta tipo Th1.

Tratamiento

inyeccion
cortesía de: pixabay

Para el tratamiento de la leishmaniasis pueden utilizarse varios tipos de fármacos.

Dada la morbilidad asociada a esta enfermedad siempre se debe tratar cualquier forma de leishmaniasis. Los pacientes deben recibir el tratamiento más actualizado y con personal experimentado en tratar la enfermedad de la mejor manera.

Los tratamientos pueden ser:

Individualizados: debido a que la leishmaniasis es causada por muchos tipos de parásitos leishmania, con diferentes grados de manifestaciones clínicas y virulencia distinta.

Los pacientes con una sintomatología leve pueden ser tratados de manera ambulatoria, pero deben asistir al médico múltiples veces para recibir el tratamiento adecuadamente.

Opciones terapéuticas:

 

Para la leishmaniasis cutáneo localizada además del tratamiento tradicional puede realizarse terapias locales que incluyen la crioterapia, preparaciones con urea y paromicina tópica, terapia con calor entre otras.

Es fundamental tratar comorbilidades como la desnutrición, tuberculosis u VIH que incrementan el riesgo de recidivas e infección con leishmaniasis visceral.

Tradicionalmente se han descrito dos clases de droga para tratar la leishmaniasis:

Glucantime o antimoniato de meglumina:

La dosis es de 20 mg por kilogramo de peso, vía intravenosa, por lo mínimo de un mes.

La presentación es de ampollas de 5mL.

Esta droga puede producir mialgias, cefaleas y peligrosamente una prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. 

Se debe monitorear la Creatinina, la Urea y el Calcio del paciente puesto que este fármaco altera estas sustancias en el organismo.

Anfotericina B:

Se debe diluir en dextrosa al 5 % y administrar lentamente en 2 horas. Vía intravenosa.

La anfotericina B actúa creando poros en la membrana de ergosterol destruyéndola. Puede causar importantes efectos adversos como fiebre, anemia aplásica, escalofríos, insuficiencia renal**, hipomagnesemia.

Se debe administrar una antibioticoterapia para tratar infecciones bacterianas subyacentes y realizar interconsulta con un especialista en infectología o dermatología para el mejor diagnóstico y tratamiento.

Recomendación final :

Utiliza los lineamientos más actualizados a la hora de tratar al paciente.

Guía de tratamiento para leishmaniasis

 

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