Historia clínica ejemplos y partes

La historia clínica es un documento médico-legal que surge a partir de la interacción de un individuo con cierta patología, dolencia o enfermedad con un profesional de la salud, la historia clínica busca recolectar una serie de datos de importancia del paciente con el fin de ayudar al personal de salud a hacerse un bosquejo del curso de la patología del paciente, así como también busca hacer u seguimiento a dicho paciente, ya que normalmente al momento de hacerle la historia clínica por primera vez, se abre un número de expediente que corresponde a la misma, para así poder dejar constancia en la historia clínica de cada avance y/o revisión que pueda hacerse un mismo paciente en ese centro de salud específico.

La historia clínica también le sirve al médico para dejar constancia de todos y cada uno de los procedimientos realizados al paciente, así como los fármacos administrados, esto con el fin de tener un soporte legal en caso de cualquier tipo de percance.

Historia clínica

Organización o partes de una historia clínica

Advertisement

Como todo documento, la historia clínica tiene una organización estándar que le permite al personal de salud unificar criterios a la hora de su realización y estas partes son las siguientes:

  1. Identificación y datos personales del paciente: En esta parte, el personal de salud debe llenar los datos principales del paciente tales como, nombre y apellidos, edad, lugar y fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y muy importante, se debe colocar un número de teléfono, nombre y parentesco de una persona cercana a la cual la institución de salud o personal sanitario, puedan llamar en caso de cualquier emergencia.
  2. Fecha y hora de la realización de la historia clínica
  3. Motivo de consulta: En esta sección, el personal de salud redacta justo el motivo que el paciente expone, es decir, el motivo que le llevo hasta ese centro de salud y debe escribirse lo mas resumido posible y apegado a lo que el paciente dice, si el paciente dice algún coloquialismo, este debe estar entre comillas para indicar que esas fueron sus palabras exactas.
  4. Enfermedad actual: Aquí el médico deberá redactar un resumen de forma concisa y cronológicamente coherente desde el momento que comenzó dicha patología y su desarrollo en el tiempo, explicando signos y síntomas del paciente. La enfermedad actual no debe exceder un lapso de dos a tres semanas ya que es un resumen de los últimos días en los cuales la enfermedad se ha exacerbado y que es el motivo que trae al paciente al centro de salud. Si la patología comenzó mucho antes, se puede hacer referencia a ello, pero luego enfocándose en los últimos días de empeoramiento del cuadro clínico.
  5. Antecedentes personales y familiares: Acá se debe reunir todos los antecedentes del paciente, es decir, todas la patologías y padecimientos que haya podido tener el paciente como por ejemplo si es hipertenso, diabético o si ha sido operado alguna vez y qué intervención quirúrgica le realizaron, así como sus hábitos psicobiológicos tales como si es fumador, si consume alcohol y la cantidad del mismo. Luego se reunirán los antecedentes de sus familiares cercanos como los padres, hijos, hermanos, abuelos, las patologías que estos hayan podido padecer o que padezcan en la actualidad.
  6. Examen físico: En esta parte, el médico redacta de forma exacta y exhaustiva todos los datos que pudo recabar en el momento que examinó al paciente, este debe hacerse en dirección cráneo-cefálica, es decir, de la cabeza a los pies detallando todos y cada uno de los hallazgos en orden y por órganos y sistemas.
  7. Impresión diagnostica: En esta parte el médico plantea una posible impresión diagnostica a modo de una hipótesis, basado en todos los datos recolectados, que luego será corroborada o no con los exámenes de imágenes y de laboratorio.
  8. Comentario o nota: Esta parte es opcional y depende del centro de salud, aquí el medico puede plantear cualquier acotación importante acerca del caso que quiera dejar plasmada en la historia clínica.
  9. Ordenes médicas: Aquí el médico deja todas y cada una de las indicaciones que el personal de enfermería deberá cumplirle durante el turno, especificando los nombres de los medicamentos, dosis e intervalo de administración. Las ordenes médicas deben irse actualizando en el trascurso de la estadía del paciente de la institución de salud.

Ejemplo 1:

HISTORIA CLÍNICA

 Nombres y Apellidos: Daniel Alejandro Figueredo Paz

Edad: 28 años

DNI: XXXXXXXX

Fecha y Lugar de Nacimiento: 12/02/1994. Jalisco, México.

Dirección: XXXXXXX

Teléfono: XXX-XXXXX

En caso de Emergencia llamar a: Rosalinda Paz (Madre) – Teléfono: XXX-XXXX

 

Fecha: 24/07/2022 Hora: 08:00 am

 

Motivo de consulta: “Diarrea y cólicos”

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 28 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 2 días aproximadamente posterior a comida copisosa, caracterizado por presentar dolor abdominal difuso en hemiabdomen izquierdo, tipo cólico, sin irradiación, ni concomitantes. Para el día de hoy el paciente refiere exacerbación del cuadro aumentando la intensidad del dolor en hemiabdomen izquierdo, concomitante evacuaciones liquidas en número incontable, así como náuseas y vómitos en número de 2 de contenido alimentario. Motivo por el cual acude a este centro de salud donde se le valora y envista de la clínica se decide su ingreso.

Antecedentes:

  •  Personales:

Paciente el cual niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial.

Niega alergia a medicamentos

Niega intervenciones quirúrgicas previas.

Paciente niega hábitos tabáquicos y enólicos. Refiere consumos de 2-3 tazas de café diarias. Niega haber consumido estupefacientes cualquier otra droga.

  • Familiares:

Madre: Viva, aparentemente sana y sin comorbilidades

Padre: Vivo, con hipertensión arterial. Fumador desde hace aprox. 5 años

Hermanos: Hijo único.

Hijos: Niega

Abuelos:

·        Abuela materna: Fallecida por Ca. De cuello uterino.

·        Abuelo materno: Fallecido por cardiopatía isquémica.

·        Abuelos paternos: Ambos vivos y aparentemente sanos y sin comorbilidades.

 

Examen físico:

TA: 110/70 mmHg ; FC: 70 lpm ; FR: 16 rpm ; SatO2: 99% AA Temp.: 37C

Paciente en condiciones clínicas regulares, afebril, eupneico, con deshidratación moderada.

Piel y mucosas: Se evidencia ligera palidez cutaneomucosa. Mucosa oral seca.

Cabeza: Normocéfalo, no se evidencian tumoraciones, heridas o aumentos de volumen.

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

Nariz: Centrada, tabique nasal indemne, no se evidencia salidas de secreción.

Oídos: Simétricos, CAE permeables sin salidas de secreción.

Boca: Normoimplantada, se evidencia mucosa oral seca.

Cuello: Simétrico, móvil, no se evidencian, ni se palpan adenomegalias.

Tórax: Simétrico, normoexpansible. No se evidencian heridas, ni excoriaciones en el mismo.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin agregados.

Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos aumentados, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en todos los cuadrantes pero a predominio de marco colónico. Signo de Blumberg, Psoas y Rovsing negativos. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan viscero megalias.

Genitales: Masculinos, normoposicionados.

Extremidades: Simétricas, móviles, sin edema.

Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Leguaje fluido y coherente. Fuerza muscular V/Vpts. Glasgow 15/15pts.

 

Comentario: Paciente el cual durante el interrogatorio refiere hábitos alimentarios desordenados, con abundantes comidas en la calle, refiere historia de reflujo gastroesofágico previa con tratamiento en ese entonces y resolución del cuadro. Se le notifica el caso al médico especialista de guardia por el área de gastroenterología, quien indica ingresar al paciente para tratamiento medico y exámenes de laboratorio e imágenes.

 

Impresión diagnóstica:

1-     Gastroenteritis aguda

2-     Deshidratación moderada

3-     Intolerancia a la vía oral

 

 

Ordenes médicas:

1-     Hospitalizar en emergencia de adultos

2-     Dieta absoluta

3-     Vía periférica permeable

4-     HP: 1000 cc de sol 0.9% EV a pasar en 1 hora. Luego 1500 cc de Sol. 0.9% a pasar en 24 horas

5-     Omeprazol 40mg EV STAT

6-     Ondansetron 4mg EV SOS nauseas y/o vómitos

7-     Ultrasonido abdominal

8-     Laboratorio: Perfil 20, uroanálisis, coproanálisis + coprocultivo.

9-     Evaluación por parte del servicio de gastroenterología

10-  Control estricto de signos vitales

11-  Avisar eventualidad

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ejemplo 2:

Advertisement

Historia Clínica

 

Nombres y Apellidos: Alexis Materán Pérez

Edad: 31 años

DNI: XXXXXXXX

Fecha y Lugar de Nacimiento: 26/03/1991, Venezuela

Dirección: XXXXXXX

Teléfono: XXX-XXXXX

En caso de Emergencia llamar a: María Pérez (Madre) – Teléfono: XXX-XXXX

 

Fecha: 24/07/2022 Hora: 08:00 am

 

Motivo de consulta: Caída de su propia altura

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 31 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual el día de hoy caída de su propia altura presentando traumatismo contuso directo en tobillo derecho, posteriormente dolor, aumento de volumen e impotencia funcional en el mismo. Motivo por el cual acude a este centro de salud donde se le valora y envista de la clínica se decide su ingreso.

 

Antecedentes:

 

Personales:

Paciente el cual niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial.

Refiere Hipotiroidismo subclínico

Niega alergia a medicamentos

Refiere apendicectomia hace aprox. 5 años.

Paciente niega hábitos tabáquicos, enólicos y cafeínicos. Niega haber consumido estupefacientes cualquier otra droga.

 

Familiares:

Madre: Viva, aparentemente sana y sin comorbilidades

Padre: Vivo, aparentemente sana y sin comorbilidades

Hermanos: 2 hermanos, uno con asma bronquial el otro aparentemente sano

Hijos: Niega

Abuelos:

·        Abuelos maternos: Ambos vivos y aparentemente sanos y sin comorbilidades.

·        Abuelos paternos: Ambos vivos y aparentemente sanos y sin comorbilidades.

 

 

Examen físico:

 

TA: 120/80 mmHg ; FC: 65 lpm ; FR: 17 rpm ; SatO2: 98% AA Temp.: 36.5C

Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, eupneico, hidratado, fascie alguida.

Piel y mucosas: Normocoloreadas, mucosa oral húmeda.

Cabeza: Normocéfalo, no se evidencian tumoraciones, heridas o aumentos de volumen.

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

Nariz: Centrada, tabique nasal indemne, no se evidencia salidas de secreción.

Oídos: Simétricos, CAE permeables sin salidas de secreción.

Boca: Normoimplantada.

Cuello: Simétrico, móvil, no se evidencian, ni se palpan adenomegalias.

Tórax: Simétrico, normoexpansible. No se evidencian heridas, ni excoriaciones en el mismo.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin agregados.

Abdomen: Plano, Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Signo de Blumberg, Psoas y Rovsing negativos. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan viscero megalias.

Genitales: Masculinos, normoposicionados.

Extremidades: Se evidencia aumento de volumen en tobillo derecho, así como cambios de coloración y dolor a la palpación y movilización del mismo.

Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Leguaje fluido y coherente. Fuerza muscular V/Vpts. Glasgow 15/15pts.

 

Comentario: Se comenta caso con especialista de guardia del área de traumatología quien decide ingresar al paciente para tratamiento médico e inmovilización de miembro inferior derecho.

 

Impresión diagnóstica:

1.      Traumatismo músculo-esquelético en tobillo derecho:

1.1 Esguince grado II en tobillo derecho.

 

 

 

Ordenes médicas:

1-     Hospitalizar en emergencia de adultos

2-     Dieta absoluta

3-     Vía periférica permeable

4-     HP: 1500 cc de Sol. 0.9% a pasar en 24 horas

5-     Omeprazol 40 mg EV STAT

6-     Ketoprofeno 100 mg EV STAT

7-     Rx. De tobillo y pie derecho (AP, LAT.  Oblicuo.)

8-     Laboratorio: Hematología completa

9-     Inmovilización larga de miembro inferior derecho

10-  Evaluación por parte del servicio de Traumatología y Ortopedia

11-  Control estricto de signos vitales

12-  Avisar eventualidad

 

 

 

 

Ejemplo 3:

Historia Clínica

 

Nombres y Apellidos: Ana María Graterol Ortiz

Edad: 65 años

DNI: XXXXXXXX

Fecha y Lugar de Nacimiento: 03/08/1965, Panamá

Dirección: XXXXXXX

Teléfono: XXX-XXXXX

En caso de Emergencia llamar a: Rafael Rodriguez (Esposo) – Teléfono: XXX-XXXX

 

Fecha: 24/07/2022 Hora: 08:00 am

 

Motivo de consulta: Dolor de cabeza y visión borrosa

Enfermedad actual: Se trata de paciente femenino de 65 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual el día de hoy en horas de la madrugada caracterizado por cefalea holocaneana, visión borrosa y tinnitus, en vista de persistencia del cuadro acude a este centro de salud donde se le valora y envista de la clínica se decide su ingreso.

 

Antecedentes:

 

Personales:

Paciente refiere HTA diagnosticada hace 3 años, controlada con losartan potásico 50mg OD.

Niega Diabetes mellitus, asma bronquial y otras patologías.

Niega alergia a los Aines

Niega intervenciones quirúrgicas

Paciente niega hábitos tabáquicos, enólicos y cafeínicos. Niega haber consumido estupefacientes cualquier otra droga.

 

Familiares:

Madre: Fallecida por IAM hace 7 años

Padre: Vivo, aparentemente sana y sin comorbilidades

Hermanos: Hija única.

Hijos: 2 aparentemente sanis.

Abuelos:

·        Abuelos maternos: Fallecidos, desconoce causa.

·        Abuelos paternos: Fallecidos, desconoce causa.

 

Examen físico:

 

TA: 200/120 mmHg ; FC: 85 lpm ; FR: 17 rpm ; SatO2: 98% AA Temp.: 36.5C

Paciente en condiciones clínicas regulares, afebril, eupneico, hidratado, fascie alguida.

Piel y mucosas: Normocoloreadas, mucosa oral húmeda.

Cabeza: Normocéfalo, no se evidencian tumoraciones, heridas o aumentos de volumen.

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

Nariz: Centrada, tabique nasal indemne, no se evidencia salidas de secreción.

Oídos: Simétricos, CAE permeables sin salidas de secreción.

Boca: Normoimplantada.

Cuello: Simétrico, móvil, no se evidencian, ni se palpan adenomegalias.

Tórax: Simétrico, normoexpansible. No se evidencian heridas, ni excoriaciones en el mismo.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin agregados.

Abdomen: Plano, Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Signo de Blumberg, Psoas y Rovsing negativos. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpan viscero megalias.

Genitales: Masculinos, normoposicionados.

Extremidades: Simétricas, móviles y sin edema.

Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Leguaje fluido y coherente. Fuerza muscular V/Vpts. Glasgow 15/15pts.

 

Comentario: Se comenta caso con especialista de guardia del área de medicina interna quien decide ingresar al paciente para tratamiento médico.

 

Impresión diagnóstica:

1-     Crisis hipertensiva tipo emergencia expresada en encefalopatía hipertensiva

 

 

Ordenes médicas:

13-  Hospitalizar en emergencia de adultos

14-  Dieta absoluta

15-  Vía periférica permeable

16-  Omeprazol 40 mg EV STAT

17-   Clonidina 1 ampolla diluida en 9 cc de solución 0.9% pasar 2 cc dosis/respuesta.

18-  Laboratorio: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, perfil lipídico, depuración de creatinina en orinas de 24horas

19-  Electrocradiograma

20-  Ecocardiograma

21-  Evaluación por parte del servicio de medicina interna y cardiología

22-  Control estricto de signos vitales

23-  Avisar eventualidad

 

 

Advertisement

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!
Por favor ingrese su nombre aquí

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.